Meerweg 9 A 5976 NS Kronenberg Tel:077-4672829
Header afbeelding

Inschrijven

Regelmatig melden zich mensen bij de praktijk die zich willen inschrijven als nieuwe patiënt. Wij hebben helaas niet altijd plaats, dat hangt onder andere af van het woonadres van de patiënt. Wij nemen momenteel alleen patiënten aan uit postcode 5975, 5976, 5977, 5963, 5966. Soms maken we een uitzondering, wanneer bijvoorbeeld oud-patiënten uit onze praktijk weer in de buurt komen wonen en een beroep willen doen op hun voormalige huisarts. In dat geval kan de huisarts besluiten iemand tóch aan te nemen. De keuze daartoe ligt bij de huisarts zelf.

Het vakje beroep hoeft u niet in te vullen.

Stap 1 van 4
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 4
Adresgegevens

Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 4
Opmerkingen

Stap 4 van 4
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
--
Geslacht
Beroep

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land
Toestemming gebruik n.a.w. gegevens t.b.v. inplannen afspraak

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord